1 MDMA滥用的历史

    MDMA是一种近年来滥用增长最快的精神活性物质之一，其化学结构与苯丙胺和具有致幻觉作用的二甲氧基乙基α－甲基苯乙胺(phenethylamine)及麦司卡林(mescaline)相似。

    MDMA是德国Merck制药公司于1912年首次合成,用于食欲抑制，并在1914年获得专利。第一次世界大战的爆发中断了对MDMA特性及其应用的进一步研究。50年代初期美国陆军情报机构为间谍和反间谍工作的需要，开始对MDMA进行研究。之后将MDMA在多种动物进行实验以测定其LD50。1953年发生1名志愿者因在体内进行MDMA试验研究导致死亡的事件，研究人员因此放弃了对MDMA的研究。直到20世纪70年代中期，MDMA的作用依然不为人所知。此后，美国加州大学Berkley分校的生物化学和毒理学家Alexander Shulgin的学生告知用此药成功地减轻1例严重口吃者的症状。他本人服用并描述服药后的感受是“一种带有情绪和躯体密切联系并容易控制的意识状况改变，伴有少许幻觉作用”。Shulgin将上述感受介绍给一些精神病学家和心理学家，这些精神病学家主观地认为此药具有促进精神病治疗的作用。受此影响，许多心理学家（特别是美国西海岸的心理学家）多次使用MDMA进行范围广泛的治疗，虽然在当时它是合法并未加管制的药物，也未对其在减轻心理疾病的疗效等方面进行方法学研究，但有人对它的“疗效”大加称赞，说：“MDMA是治疗灵魂的青霉素，一旦你看到它的治疗效果，你就不能放弃它”。

    虽然如此，不少全科医生并不了解MDMA的用途。直到80年代由于媒体的宣传，有关MDMA的信息逐渐在社会上传开。MDMA在当时美国西部某些大学校园内成为替代可卡因的一种消遣药。心理治疗医师称它为“Adam”，以表明服药后的“纯朴天真和与所有的人和睦相处的状态”。为有利于销售，不久，它获得另一个名称“迷魂药”(Ecstasy)，并沿用到今天。

    1984年由于大学生中MDMA使用不断增加以及媒体宣传，迫使美国政府对MDMA制定管制措施。1985年美国禁毒局(Drug Enforcement Agency，DEA)召集对MDMA的意见听证会。媒体则报道互相对立的看法，即热情的支持者要求得到MDMA和忧虑者当心此药会对青年一代造成危害。1986年经过一系列意见听证会后，建议将其列入表Ⅲ类药物管制。但由于MDMA滥用不断增长并对公共卫生和社会安全造成严重危害，1986年DEA将MDMA改列为表Ⅰ管制并延续至今。

    此后MDMA使用情况发生了明显变化，因严格控制使用，曾经开过此药的多数心理治疗医师停止使用，而青年人非医疗目的滥用呈逐步升级状态。80年代末期MDMA滥用从美国扩散到欧洲。在那里的“马拉松式”舞会（称作“疯狂舞会”，raves）上此药成为首选的消遣药物。由于药源不稳定，美国MDMA的使用起伏不定，但欧洲的使用则维持常盛不衰。

    2 流行病学

    目前美国和西欧各国对本国非法MDMA现用率未能作出确切的估计。Saunders认为英国有数百万青年人用过MDMA。有资料表明在英国31％的16－25 a的人承认用过MDMA，大多数是在“舞会”使用，其中67％的人声称他们的朋友也用过此药。两项全英格兰学校学生调查表明，4.25％的14 a和6.0％的15 a青少年承认用过MDMA。据英国报刊报道在英国周末约有50万－100万青年使用此药。“疯狂舞会场景”可能是该国使用MDMA爆炸性增长的主要原因。

    美国1993年NIDA的一项调查表明，2％的美国大学生承认在过去12个月曾用过MDMA。对Stanford大学在校学生调查表明，39％的人过去最少用过一次MDMA；而对Tulane大学1200多名大学生调查发现24.3％的人曾尝试此药。美国全部非法药物中MDMA可能是使用增长最快的药物，每月约有数以万计的新用药者，其中主要是在“疯狂舞会”时用药。据2000年美国社区流行病学工作组(CEWG)报告，参加该组的25个社区中有17个社区有MDMA滥用问题。从各种渠道获得的信息表明MDMA比较容易买到。青年人中使用比较广泛。例如美国麻省一项学校调查显示高中生MDMA使用从1996的年6％升到1999年的15％。又如美国西雅图一项病例调查显示44％青年人（14－24 a）和43％25 a以上的人在过去曾用过迷魂药。另据第26次美国监测未来研究报告，全国青少年各年龄组MDMA现用率均增加。第8、第10和第12年级（相当于我国初二、高一和高三）学生使用MDMA两年持续增加。见图1。

    在美国，MDMA用药场所上也发生了一些变化。以前多在夜总会和通宵狂欢舞会上用，目前在酒吧就可以买到，并带到家庭舞会上使用。

    3 MDMA是一种无医用价值的违禁毒品

    20世纪70年代末期一些心理治疗医师开始研究当时作为处方药MDMA的治疗潜力。作为一种治疗辅助药物，使用者将之描述为能促进高度反省和亲密状态，暂时摆脱焦虑和抑郁，同时情感、想象力及自我感觉等方面无任何改变的相对温和及短效药物。病人服药后常称在自尊心、与他人交往能力、洞察力、增强信任感和亲密等方面均有改进。还有人报告多数人服药后防御意识降低，不再那样害怕，增强了感情意识。

    在将MDMA列入Ⅰ类药物管制之前，曾有人用其治疗外伤后紧张、抑郁、恐惧和精神异常，由于上述观察研究未经过严格的科学论证，所提供的资料只能视为一般性病例资料。1986年美国将MDMA列入管制最严的Ⅰ类药物（禁止用于医疗用途），此后用该药做临床试验的申请均未获批准。

    4 MDMA毒副作用

    研究MDMA毒副作用时，要区分适量使用的健康人和偶而使用者发生的相对良性、短暂反应与已患某种疾病，在不良场所，多药使用和过量使用的少数人出现的比较危险的后果。精神科医师对该药的评价是一般短期不良反应与苯丙胺相似，包括牙关紧闭(trismus)、磨牙癖(bruxism)、不安、焦虑、食纳不佳以及心率过速，心悸，口干和失眠。

    在过去10 a中MDMA使用性质发生实质性改变，即从治疗和改善精神状态偶而使用转变为在大型通宵狂欢舞会上反复用药，使危险性显著增加。早期研究人员认为长期使用此药现象罕见。可是目前出现经常大量使用，尤其是与其它药品或酒合并使用现象。而且非法制造的MDMA的纯度和质量逐渐下降使MDMA的危险性显著增加。

    1987年美国首次报道了5例与用MDMA有关的死亡事件，均为猝死。尸体做了MDMA毒物学筛查。其中1例是在MDMA作用下触电死亡，其余4例死于心血管意外。其中3例死前患有严重的心、肺疾病，2例饮酒，1例饮酒的同时滥用麻醉性镇痛药，1例服镇静催眠药。检查结果表明，患心率不齐与心力衰竭疾病的人用MDMA有高度危险，若同时饮酒和/或用其他精神活性物质将产生严重后果。 此外， 有报告1名男性青年用几片MDMA后发生脑梗塞。另有报道1名女性青年服MDMA并在长时间跳舞和脱水后患脑静脉窦梗塞。1999年美国迈阿密等四城市出现因滥用MDMA导致多人致死的事件，其中迈阿密就有8人。

    随着使用MDMA人数增加，药品的不纯和用量过大，英国出现一些肝中毒病例。有人报告6名男性青年和1名女性青年于数周前服MDMA之后出现黄胆，胆红素升高，肝功能检验异常。上述7人均无重度饮酒、静脉注射药物和患病毒性肝炎的历史。还有人报道3例特发性中毒性肝炎。作者认为可能继发于服用MDMA所致。

    前几年还出现因恶性高热反应导致弥漫性血管内凝血，横纹肌溶解，急性肾功能衰竭和偶然死亡的报告。实际上，上述病例均发生在通风极端不良，液体补充不足的场所并经长时间剧烈跳舞之后。目前，已知因高热引起的死亡病例均发生在英国，而且发生在非常拥挤，温度特别高的狂欢跳舞的俱乐部。

    已知目前滥用MDMA的人数达数百万。值得注意的是一些滥用者在滥用MDMA前本身就已存在精神异常，经常大量使用，又与其他药物合用或同时饮酒，增加了精神病发病的危险。此外，这种危险也与个人体质以及是否患严重疾病有关。偶尔和小剂量用MDMA，不同时服用其他药和饮酒，无精神障碍历史，出现不良精神病事件相对少见。

    5 神经毒性

    80年代中期以来的研究表明，MDMA及其同质异构体可导致动物脑五羟色胺(5－HT)系统产生显著病理改变。当时的多项实验研究均表明MDMA可导致急性，但可逆性5－HT消耗。与苯丙胺类化合物不同，MDMA主要损害5－HT系统，尽管多巴胺系统也受到影响。

    实验动物接受大剂量MDMA后对5－HT系统的作用可分为短期和长期两类。MDMA某些急性作用，包括迅速释放细胞内的5－HT可用来解释人类产生行为和心理变化的原因。大鼠经过多次用MDMA 后可出现5－HT能神经毒性变化，且这种变化可持续数月。虽然使用剂量相同，但这种神经毒性变化在神经毒性程度和恢复程度上存在着动物种属间变异。在大鼠，神经毒性似乎局限在神经突触末端，较少侵犯细胞体。曾观察到损害的5－HT神经突触再生。在啮齿目动物这种过程要经历1 a，而在非人类灵长类则要持续更长一段时间。这些再生的神经突功能是否正常尚未阐明。

    1999年一项研究首次以直接证据表明常用MDMA导致脑损伤。研究人员使用正电子发射层面X线照相术(positron emission tomography，PET)给14名MAMD使用者做脑扫描。同时也给从未用MDMA的15 人做同样检查。两组人的年龄和受教育程度相似，人数也可比。在使用MDMA人中PET影像显示5－HT运载蛋白数量显著减少。在整个脑部都可见到这种减少现象。常用MDMA的人比使用较少者丢失更多些。

    以前在狒狒(baboons)所做的影像学研究也显示，MDMA引起5－HT运载蛋白数量长期减少。对狒狒脑组织做检查进一步证实PET影像见到的5－HT运载蛋白的减少与动物脑组织含有运载蛋白的5－HT神经末梢的实际丢失相当。这样研究人员认为PET影像显示的变化或许与MDMA对使用者5－HT神经末梢造成的损害有关。

    在所有影像学研究中都存在同样的问题，即这些变化与功能性改变是否有关。为回答这个问题于是组成一个从事影像学研究的专家组来确定常用MDMA对记忆的影响。这项研究选择曾经滥用MDMA，但已有2周未再用的24人和从未用此药的24人。两组人在年龄，性别，教育水平和语汇得分均可比。研究人员对两组人做 了几个标准记忆测验。研究发现与未用者比较重度MDMA用者在视觉和语言，记忆方面呈现明显的损害。正如脑影像学研究发现的那样MDMA的损害与所用剂量有关，用量愈大者，测验时他们回忆曾看到和听到事物的困难就愈大。

    美国研究人员运用测量MDMA使用者脑脊液5－HT代谢产物的结果将该药使用者较差记忆力与脑5－HT功能损失联系起来。测量结果显示MDMA使用者代谢产物水平低于不用该药者，用药量越大，代谢产物水平就越低，以及代谢产物水平最低的人，其记忆力也越差。总之，上述发现支持这样的结论，即MDMA引起的脑5－HT神经毒性可能是该药用者持续记忆损害的原因。

    另一项研究提示，滥用MDMA除损害记忆外，也可损害其他认知功能，如语言推理和注意力集中的能力。此外，研究人员还在探讨常用MDMA对5－HT参与的其他功能如情绪，冲动控制和睡眠周期的影响。

    MDMA引起的脑损伤可持续多久？这也是要回答的一个问题。用猴所做的研究表明停止用药7 a后，上述脑损伤依然存在，从而提示在人类5－HT神经元的丢失可持续多年，也可能是不可恢复的。