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发稿时间：2009-6-22
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【内容提要】本文试从药物依赖的特点入手，试图厘清强制隔离戒毒过程中诊断与评估的概念，提出在强制隔离戒毒过程中如何构建科学、规范的诊断体系和科学、规范的评估体系，并对诊断评估的组织体系和程序及强制隔离戒毒人员的异议与救济进行了一定的阐述。 【关键词】强制隔离戒毒 诊断 评估 规范化 构建 【正文】《中华人民共和国禁毒法》自 一、几个重要概念 要谈诊断与评估，首先我们要说明几个概念。这些概念的建立，与诊断评估体系的构建是分不开的。 （一）吸毒在临床上的概念 吸毒是不是疾病的问题。吸毒，又可称之为吸毒成瘾，WHO（世界卫生组织）正式改称为药物依赖。指在反复使用具有成瘾性药物的过程中，机体与药物相互作用所形成的一种特定状态。这种特定状态包括心理状态和生理状态，其中特定心理状态又称为心理渴求或精神依赖，它是药物成瘾的核心内容。吸毒成瘾是一种脑疾病，按临床医学划分，列入精神疾病的范畴。这是一个基础性的概念，没有这层概念，也就没有对药物依赖的诊断。 （二）诊断的概念 诊断（diagnosis），从医学角度看意为对人们的精神和体质状态作出的判断。对正常人的健康状态、劳动能力和某一特定的生理过程的判断；司法部门判定血缘关系和伤害性质也属诊断。用来认识疾病的诊断最广泛，是治疗、预后、预防的前提。诊断内容可以是实体性疾病或某种生理状态，也可以是综合征。有时是某主要症状、体征或检查结果。诊断步骤大致分为3步：①收集资料。通过询问就诊者的主观感受症状采集病史资料。②评价资料。对收集的资料，首先要估计它的真实性和准确性，然后一一辨别它反映的是正常还是异常。若属异常，再进一步评价它的诊断价值。③分析推理判断。即在评价资料的基础上进行综合、分析、联想、推理，然后作出诊断。 将药物滥用视为一种疾病，戒治目标是解决病人的问题，药瘾治疗目标是提供药瘾者适当的治疗，针对病人的需求而定，药瘾是一种长期的疾病，方案要针对长期的疾病提供治疗，药瘾者在不同时期产生的问题用不同的方法解决。对吸毒这种成瘾性障碍疾病，我们要对它进行治疗和矫正，那么首先要通过诊断来判断吸毒者在罹患这种疾病后有哪些具体的症状？躯体上的还是精神上的？还是二者兼而有之？严重程度如何等等。只有根据诊断的结果，才能进行治疗、预后和预防。 （三）评估 评估（appraisal），评价和估量。评估在这里意为专业机构或专业人员，按照国家法律、法规和评估准则，根据对药物依赖这一疾病和对吸毒这一违法行为，遵循评估原则，依照相关程序，运用科学方法，对治疗的结果和矫治结果进行分析、估算并发表专业意见的行为和过程。 根据这一定义可见，这里的评估含有两层意思，一层是对药物依赖这种脑疾病的治疗结果、预后是否复发以及如何预防的一种总体评价和估量；另一层是对吸毒这种违法行为矫治效果的评判和估量。 从上述三个概念的厘清来看，在强制隔离戒毒过程中，我们构建诊断与评估体系中诊断必须符合临床医学关于疾病诊断的概念和程序，而评估必须符合医学关于疾病是否治愈、如何预后和预防的标准以及是否符合行政执法机关对于行政违法行为者违法行为矫治效果的评价标准。从诊断与评估的关系上看，诊断是基础，没有诊断就没有后续的治疗、预后和预防，也就无从谈起评估，诊断更强调定性和结果，它是相对静止和孤立意义上的概念，而评估是在对诊断形成的结果进行一系列的医学、心理学、行为学、社会学等综合手段的改变形成的过程和效果的评价，评估更强调过程，它是动态和变化意义上的概念。 二、规范化、科学化的诊断体系的构建 把整个强制隔离戒毒的过程按医学上的时间分的话，余以为应为三个阶段，即诊断阶段、治疗阶段和预后、预防阶段。既然我们的法律人性化地把吸毒问题当做一种疾病，那么我们在强制隔离戒毒的过程中也要把医学的诊治过程涵盖在内。吸毒在医学上称之为药物依赖或者药物滥用，它是一系列躯体、精神症状的症候群，分为二个部分，一部分是戒断综合症，另一部分是依赖症，但这两部分不是相互割裂的，而是相互依存各有侧重，因此这两部分要分别诊断，分别治疗又要相互兼顾。 （一）、戒断综合症的诊断。 戒断综合症发生在生理脱毒时期，这个时期在医学上主要针对躯体性的问题进行对症治疗。诊断标准可以参照《阿片戒断的诊断标准（DSM-IV）》、《药物依赖诊断量表（SCID-DD）》和《稽延性戒断症状评价表》，只要患者的用药经历和躯体症状符合这些标准，即可诊断为阿片或其他精神活性物质的使用者，这个病程经过一定阶段的治疗可以迅速完成治疗目标。 （二）、依赖症的诊断。 1、心理诊断。但是我们说吸毒成瘾的治疗重点不在于躯体症状的消除，而在于精神依赖的剔除，往往患者在回归社会后发生复吸最主要在于精神依赖没有消除。因此在强制隔离戒毒期间重点要解决的问题就在于解决精神依赖性上。精神依赖即精神活性物质所致精神障碍和行为障碍的诊断应当依据CCMD-3的F10-F19，只要患者符合这个标准即诊断为精神活性物质所致精神障碍和行为障碍。它的治疗除进行必要的躯体症状消除（稽延性戒断症状）外重点是进行心理层面的治疗。 2、行为及社会功能的诊断。我们也不难看到，强制隔离戒毒除了在帮助戒毒者解决躯体及精神上的问题外，还担负着解决戒毒者行为和社会功能方面的问题。解决行为和社会功能就是要矫治戒毒者的不良行和改善其受损的社会功能，在进行治疗前对这些问题也要加以诊断。根据近年来国内的基础性研究，笔者认为可以选用已经成熟的一些量表进行，比如说《成瘾严重程度指数（Addiction Severity Index，ASI中文板）》。 3、仪器诊断。根据国内外医学界的研究，我们可以根据“毒瘾病人即使完成戒毒后，脑觉醒度依然比常人低”、“海洛因戒断的脑生物电的改变，α节律减慢，α波波率降低，慢波增多”等特性，利用多参数生物反馈仪进行基数测定，得出戒毒者的脑生物电的状况，然后根据正常成人（分性别）脑生物电的基数情况进行比较，低于正常人的药物依赖者且无精神疾病即可判断。仪器的测定比前述3种方法要更客观，但是目前所能找到的国内资料来看还无学者对此进行研究并找出其规律，听说国外有。 按上述分类的好处就在与可以把纯医学就可以解决的躯体问题和需要综合治疗的心瘾问题人为地区分开，治疗上可以先易后难，评估上亦好分别评估。 三、规范化的评估体系的构建 综合国内外对药瘾戒治评估的研究看，一般学者认为评估可分为两条主轴分别进行。评估指标以戒治方案为主轴可区分为过程评估与结果评估。以受戒治者问题为主轴，则可区分为生理、心理、社会、行为四个方向。如前述，我们对评估下的定义看，评估是在对诊断形成的结果进行一系列的医学、心理学、行为学、社会学等综合手段的改变形成的过程和效果的评判和估计。在强制隔离戒毒过程中，我们构建诊断与评估体系中评估必须符合医学关于疾病是否治愈、如何预后和预防的标准以及是否符合行政执法机关对于行政违法行为者违法行为矫治效果的评价标准。因此我们要把评估的两个主轴结合起来进行构建我们的评估体系。所以笔者构建的评估体系可以分成三阶段评估和一个矫治评估，三阶段评估为：一是基数评估；二是阶段性评估；三是出所评估。基数评估、阶段性评估可视为过程评估；出所评估可视为结果评估。矫治评估是对强制隔离戒毒人员在所矫治情况的评估，这是建立在我们戒毒矫治模式——“病犯模式”的基础上的。 （一）、基数评估 基数评估建立在诊断之后、治疗之前。基数评估建立标准化评估表，对戒毒者的基本生理状况、躯体症状严重程度、成瘾物质依赖严重程度、心理状况、行为状况、社会功能状况、脑生物电基数进行评估记载，为治疗方案的制定奠定科学规范的数据基础。这里基本生理状况和躯体症状严重程度可以根据戒断综合症的诊断获得；成瘾物质依赖严重程度可以根据依赖症诊断和相关量表如“HCQ、OASI、ASI”等评估获得，心理状况可以从心理量表如“MMPI、SCL-90、EPQ、BDI、SAS”等评估获得，行为状况、社会功能状况可以从“ASI”等量表评估获得。 （二）、阶段性评估 阶段性评估分成两部分，戒断综合症的治疗效果评估在完成生理脱毒后进行；依赖症相关治疗成效评估建立在治疗中期即强制隔离戒毒完成一半时间后进行。阶段性评估的目的是对治疗效果进行评估。分成两部分进行的依据是根据戒毒的特点进行的。两部分评估之和是阶段性评估的最终结果。阶段性评估的方法就是按照基数评估的项目再进行一次，得出一个比较数值或改变程度：戒断综合症在于症状的消除，依赖症相关治疗在各量表与正常值的距离是否接近，脑生物电数值在经过训练后是否达到成人正常值的范围之内。戒断综合症单独评估，各症状基本消除即为合格，不合格的继续进行生理脱毒。对依赖症相关治疗成效的评估的生理、心理、社会、行为四个方向的评估分成五级，任何一项评估达到5-3（不含3级）级的为合格； 3级以下的为不合格，合格的可以予以提前解除强制隔离戒毒；不合格的继续强制隔离戒毒。 （三）、出所评估 出所评估可以按照阶段性评估的项目进行，主要针对戒治者生理、心理、社会、行为四个方向的评估。内容和阶段性评估第二部分一致，合格的可以予以正常解除强制隔离戒毒，不合格的以1个月为1个延长周期，每个月进行一次评估，达到合格等级的予以解除强制隔离戒毒，不合格的继续，直到合格为止。 （四）、矫治评估 矫治评估又称之为执行评估。这是对强制隔离戒毒人员在所矫治情况的综合评估。评估时间为治疗中期即强制隔离戒毒完成一半时间后进行，第一次矫治评估以后，每月进行一次矫治评估。矫治评估因为是评估执行情况，因此可以参考劳教人员的计分考核办法予以进行，或者是制定一个适合强制隔离戒毒人员的考核办法。采用矫治评估目的是体现强制隔离戒毒的强制性特征的。 （五）、评估的定性与定量 评估的定性与定量直接关系到强制隔离戒毒人员的合法权益，关乎到强制戒毒场所执法的严肃性和公正性，因此在评估的定性与定量上要注意的原则是以定量为主，适当采用定性的方法。评估的各个维度和项目因为篇幅关系，这里就不详细阐述，笔者将在以后的文章里提出方案。 四、诊断与评估的组织体系和执行程序 要做到诊断与评估的规范性，诊断与评估的组织体系和程序也要规范。余认为强制隔离戒毒所应当建立诊断与评估的中队、大队、所级和公安机关的四级组织体系，前三个层次配备医生、心理咨询师（有条件的配备心理医生）、管理和教育民警组成的诊断与矫治评估小组，中队的诊断与评估小组从强制隔离戒毒人员一入所即进行诊断与评估，形成的诊断与评估结果是否可以作为依据使用须经由大队诊断与评估小组复核。大队进行复核后，即报所级诊断与评估小组，而强制隔离戒毒所所级的诊断与评估小组负责审核批准中队、大队诊断与评估小组所作的诊断和评估报告。所级批准的诊断报告可以作为医生对有戒断症的强制隔离戒毒人员治疗依据，可以作为心理咨询师（或心理医生）、管理和教育民警对有依赖症的强制隔离戒毒人员进行心理、行为矫正以及恢复强制隔离戒毒人员社会功能的依据。而公安机关要成立一个评估听证机构，由强制隔离戒毒所依据各级的评估结果上报至评估听证机构，由听证机构组成合议庭，对评估结果进行审查并最终作出是否对强制隔离戒毒人员予以提前解除或延长强制隔离戒毒期限的决定、是否需要进行社区康复的决定并交由强制隔离戒毒所、社区康复机构执行。 五、强制隔离戒毒人员的异议与救济 这里所要谈的强制隔离戒毒人员的异议主要是针对强制隔离戒毒人员对诊断与评估的异议而言的。前面我们已经谈到过强制隔离戒毒人员有没有达到戒除毒瘾，恢复生理、心理和社会功能的目标，必须经过强制戒毒场所的诊断评估，原决定机关依此决定强制隔离戒毒人员能否提前或按期解除强制隔离戒毒。所以，诊断评估结果具有法律效力，其过程的科学性、结果的客观性和公正性关乎到强制隔离戒毒人员的合法权益，关乎到强制戒毒场所执法的严肃性和公正性。因此在规范化、科学化的诊断与评估体系中还要有一个规范化的救济程序。那么如果强制隔离戒毒人员对诊断评估的结果有了异议，我们的救济程序应该是怎样的呢？首先评估听证机构的设置就是第一种救济手段，在听证过程中，强制隔离戒毒人员可以根据强制隔离戒毒所的评估报告进行陈述、辩解和与强制隔离戒毒所的代表进行辩论，有异议的话在这样的听证过程中即可解决。二是如果强制隔离戒毒人员不服评估听证机关的决定可以向其上级公安机关申请复议一次。三是在制定评估听证制度时可以赋予检察机关予以监督的权利，强制隔离戒毒人员在提出复议并经由复议机关决定后仍有不服，可以向检察机关予以申诉。 强制隔离戒毒是一个新兴课题，强制隔离戒毒中的诊断评估又是《禁毒法》中所缺失的一个部分，欣慰的是许多同行正在就这个课题进行研究，本文仅对规范化的诊断评估体系的建立提出了一些粗浅的个人想法，权作抛砖引玉希望能得到专家的指点。 作者：省太湖强制隔离戒毒所 陈星 |
